Monitoraggio della implementazione delle raccomandazioni per la prevenzione degli eventi sentinella
Il monitoraggio dell’implementazione delle raccomandazioni per la prevenzione degli
eventi sentinella è informato alla metodologia promossa dall’Osservatorio Buone
Pratiche per la Sicurezza dei Pazienti dell’Agenas.
Gli
Eventi Sentinella sono considerati per la loro gravità ed il loro significato
un problema prioritario per la sicurezza dei pazienti, con importanti ripercussioni
sulle organizzazioni sanitarie, sui professionisti e sulle amministrazioni locali
e regionali.
Nell’ambito delle metodologie e degli strumenti del Governo Clinico e con l’obiettivo
di “aumentare la consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi, indicando
le azioni da intraprendere per prevenire gli eventi avversi” il Ministero della
Salute, in collaborazione con esperti di Regioni e Province Autonome, è impegnato
fin dal 2005 nella stesura e diffusione di "Raccomandazioni" per la prevenzioni
di eventi sentinella (http://www.salute.gov.it/qualita/qualita.jsp).
Ad oggi risultano pubblicate
tredici Raccomandazioni
(link elenco). Non vi è tuttavia disponibilità di informazioni
relative alla loro effettiva applicazione da parte delle organizzazioni sanitarie.
L’Agenas, in collaborazione con il Ministero della Salute, ha sviluppato un sistema
di monitoraggio dell’applicazione delle raccomandazioni per la prevenzione degli
eventi sentinella che si propone di fornire supporto alle Regioni e Province Autonome
nell’osservazione costante dello stato di implementazione di ciascuna raccomandazione
da parte delle aziende/strutture sanitarie del rispettivo territorio di riferimento.
Il sistema è inoltre finalizzato a supportare le organizzazioni sanitarie nell’applicazione
delle raccomandazioni e a rilevare i determinanti organizzativi e socio-comportamentali
che influenzano la compliance delle organizzazioni e dei professionisti.
Poiché la conoscenza dei fenomeni è alla base della gestione del miglioramento,
le finalità del monitoraggio sono essenzialmente conoscitive e di supporto al miglioramento,
in accordo al ciclo di miglioramento continuo della qualità e della sicurezza.
Lo strumento su cui si fonda il sistema di monitoraggio è un questionario di valutazione
del livello di implementazione di ciascuna raccomandazione. Al fine di consentire
l’autovalutazione da parte delle organizzazione sanitarie e supportare le stesse
nell’implementazione delle raccomandazioni, vengono rese disponibili, al termine
del percorso di valutazione, tredici chek list, costruite sui contenuti delle raccomandazioni.
Queste sono da considerarsi quali guide funzionali a supportare l’implementazione
delle raccomandazioni ed anche come strumento semiquantitativo di autovalutazione
finalizzata al miglioramento.
Il contenuti delle check list sono stati sviluppati dall’Agenas e sottoposti a validazione
da parte di esperti del settore.
Il sistema di monitoraggio è stato sperimentato su un campione di organizzazioni
sanitarie e dalle Regioni e P.A. e revisionato sulla base dei feedback ricevuti.
In particolare è stata rivista l’architettura generale del sistema che, nella sua
versione finale, prevede una articolazione su tre livelli: centrale (Agenas e Ministero
della Salute), regionale, aziendale.
Guida all’utilizzo del sistema
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Per segnalazioni e richiesta informazioni scrivere a:
raccomandazioni@agenas.it
