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Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali
osservatorio smallSi è insediato questa mattina presso la sede dell’AGENAS l’Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità, previsto all’art. 3 della Legge 24/2017, con il compito di raccolta e sistematizzazione di tutti i dati relativi agli eventi avversi e ai rischi sanitari per comprenderne le cause ed evitare che si ripetano, nonché individuazione di linee di indirizzo, in collaborazione con le società scientifiche e le associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie, e formazione del personale sanitario.
Approvazione del Regolamento, individuazione e costituzione di Gruppi di lavoro sulle priorità da affrontare in tema di sicurezza delle cure: questi i temi all’ordine del giorno della prima riunione, svoltasi alla presenza del Ministro della Salute Beatrice Lorenzin, del Capo dell’Ufficio di Gabinetto del Ministero della Salute, Giuseppe Chinè e del Relatore della Leggi, Federico Gelli.
“L’istituzione dell’Osservatorio delle buone pratiche – ha detto il Ministro della Salute, Beatrice Lorenzin – rappresenta un tassello importante per la piena applicazione della Legge sulla Responsabilità professionale. Una legge che garantisce da un lato il diritto del cittadino ad essere risarcito in caso di errore medico e al contempo garantisce al medico di poter lavorare in serenità e quindi di non temere nel compiere interventi che possono salvare la vita delle persone, che questi possano essere trasformati in occasioni di denuncia. Contrastare la piaga della medicina difensiva è sempre stato un tema sul quale il Ministero della Salute ha prestato grande attenzione e su cui abbiamo dato risposte concrete a cittadini e professionisti. In questo quadro, l’Osservatorio ha un ruolo decisivo nell’acquisire i dati regionali su rischi ed eventi avversi, individuare misure per la prevenzione e la gestione del rischio sanitario e il monitoraggio delle best practice per la sicurezza delle cure nonché per la formazione e l’aggiornamento del personale sanitario”.
“Condivisione e messa in comune di dati, linee di indirizzo e buone pratiche: sono le parole intorno alle quali ruoterà l’attività dell’Osservatorio. - dichiara Luca Coletto Presidente AGENAS - Da oggi nell’ambito dell’Osservatorio si perfezionerà e rafforzerà la già rodata e lunga collaborazione tra l’Agenzia e le Regioni nell’attività di monitoraggio del rischio clinico, che in questi anni ha fatto da apripista, favorendo lo sviluppo di una cultura organizzativa del risk management improntata alla condivisione”.
Continua Francesco Bevere, Direttore Generale AGENAS: “È un mosaico che si ricompone. Con l’Osservatorio ci si avvia verso il superamento della frammentarietà in tema di sicurezza delle cure e si va verso quell’unitarietà, presupposto necessario affinché attraverso l’attività di monitoraggio dei fattori e delle cause degli eventi si possa raggiungere una concreta attività di prevenzione dei rischi, coinvolgendo direttamente i principali attori delle organizzazioni sanitarie per consentire un efficace coordinamento dei comportamenti della cultura degli operatori sanitari, ad ogni livello”.



 
Pubblicato in primo_piano

Si definisce evento sentinella “un evento avverso, particolarmente grave, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è condizione sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione”.

In sette anni negli ospedali italiani sono state 471 le cadute che hanno portato a morte o gravi danni per il paziente; 295 i suicidi o tentati suicidi dei pazienti; per 159 volte si sono lasciati strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico; 135 i casi di morte o grave danno conseguente all’intervento chirurgico. Ancora: per 26 volte si è intervenuto nella parte del corpo sbagliata e 16 volte la procedura è stata eseguita sul paziente sbagliato; 79 sono i casi di morte o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica; 55 casi di morte materna o malattia grave correlata al travaglio o al parto. Sono questi alcuni dei risultati illustrati nel 5° Rapporto di monitoraggio degli eventi sentinella segnalati dalle strutture del Ssn, validati da Regioni e Ministero della Salute e raccolti nel Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità (Simes) dal settembre 2005 al dicembre 2012 (LINK).

Per l’esattezza sono stati 2.394 gli eventi sentinella censiti, mentre quelli validati sono stati 1.918. Gli errori più frequenti si sono verificati nei reparti di degenza che in sette anni sono stati scenario di circa 753 errori e ben 359 in sala operatoria.

Nel rapporto si legge che “La tendenza al progressivo aumento del numero delle segnalazioni nel corso degli anni è da ritenersi un elemento molto positivo, soprattutto se si attribuisce alla segnalazione il valore di un indicatore significativo della cultura della sicurezza raggiunta dalle organizzazioni sanitarie…” Per il Ministero della Salute “permane l’esigenza di strategie per migliorare la capacità delle strutture sanitarie nell’attuare interventi di prevenzione, soprattutto l’applicazione di protocolli e di procedure e il monitoraggio della loro attuazione attraverso idonei indicatori. In tal senso, deve essere sistematicamente promossa la diffusione e l’applicazione nei vari contesti delle raccomandazioni disponibili e delle buone pratiche prodotte sia in ambito nazionale che internazionale”.

A tale proposito diverse sono le attività dell’Agenas che supporta il Ministero della Salute e le Regioni nella gestione del rischio clinico e della sicurezza del paziente. In particolare promuovendo l’implementazione di “reti” collaborative e informative; favorendo la condivisione e la conoscenza dei problemi, delle esperienze e delle soluzioni; implementando e monitorando le buone pratiche per la sicurezza dei pazienti. Inoltre l’Intesa Stato-Regioni del 2008 ha attribuito ad Agenas due specifiche funzioni istituzionali: il monitoraggio delle Buone Pratiche per la sicurezza dei pazienti e l’Osservatorio Nazionale sinistri e polizze assicurative  (LINK)

Per approfondimenti:

 

 

 

Pubblicato in I fatti del mese

In collaborazione con il Ministero della Salute e con il Comitato Tecnico delle Regioni per la sicurezza del paziente, l’Agenas realizza annualmente il monitoraggio dell’implementazione delle raccomandazioni per la prevenzione degli eventi sentinella.

Gli eventi sentinella sono considerati per la loro gravità ed il loro significato un problema prioritario per la sicurezza dei pazienti, con importanti ripercussioni sulle organizzazioni sanitarie, sui professionisti e sulle amministrazioni locali e regionali.

Nell’ambito delle metodologie e degli strumenti del Governo Clinico e con l’obiettivo di “aumentare la consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi, indicando le azioni da intraprendere per prevenire gli eventi avversi” il Ministero della Salute, in collaborazione con esperti di Regioni e Province Autonome, è impegnato fin dal 2005 nella stesura e diffusione di "Raccomandazioni" per la prevenzione di eventi sentinella. Risultano ad oggi pubblicate dal Ministero della Salute (sezione del sito dedicata a qualità e sicurezza delle cure) diciassette Raccomandazioni.

L’Agenas, in collaborazione con il Ministero della Salute, ha sviluppato un sistema dinamico di monitoraggio dell’applicazione di tali raccomandazioni che si propone di fornire supporto alle Regioni e Province Autonome nell’osservazione costante dello stato di implementazione di ciascuna di esse da parte delle aziende/strutture sanitarie del rispettivo territorio di riferimento. Il sistema è inoltre finalizzato a supportare le organizzazioni sanitarie e i professionisti nell’applicazione delle raccomandazioni e a rilevare i determinanti organizzativi e socio-comportamentali che ne influenzano la compliance.

Lo strumento su cui si fonda il sistema di monitoraggio è un questionario di valutazione del livello di implementazione di ciascuna raccomandazione e della check list per la sicurezza in sala operatoria. Al fine di consentire l’autovalutazione da parte delle organizzazione sanitarie e supportare le stesse nell’implementazione, vengono rese disponibili in allegato, diciassette griglie, costruite sui contenuti delle relative raccomandazioni. Queste sono da considerarsi quali guide funzionali a supportare l’implementazione delle raccomandazioni.

Il sistema di monitoraggio è stato sperimentato su un campione di organizzazioni sanitarie e dalle Regioni e P.A. e revisionato sulla base dei feedback ricevuti. In analogia con altri strumenti istituzionali di monitoraggio, l’architettura generale del sistema prevede una articolazione su tre livelli: centrale (Agenas e Ministero della Salute), regionale, aziendale.

Il sistema web di monitoraggio è stato recentemente sottoposto a revisione grafica e funzionale sia per migliorarne l’usabilità, rendendolo fruibile anche da dispositivi mobili, che per accrescere l’autonomia delle Regioni e P.A. nella gestione operativa dei monitoraggi. 

raccomandazioni

Poiché la conoscenza dei fenomeni è alla base della gestione del miglioramento, le finalità del monitoraggio sono essenzialmente conoscitive e di supporto, in accordo al ciclo di miglioramento continuo della qualità e della sicurezza.

Per segnalazioni e richiesta informazioni scrivere a: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.